Sport Passion Organisation - Les Foulées de Vincennes

Les Foulées de Vincennes
5 février 2012

Course en individuel

5Km : 9€	5Km en Couple : 16 €	10Km : 13€	Course enfants : 4€
Nom : Prénom : Année de naissance : Sexe : M F Certificat Médical
Adresse : Code postal : Ville :
Téléphone : Email : Entreprise :
Club FFA: N° Club FFA: N° Licence FFA: Chrono / 10Km : Pour obtenir un dossard préférentiel merci de fournir un justificatif de temps (datant de moins d'un an) avant le 23 janvier 2012

Course en couple

1 – Nom : Prénom : Année de naissance : N° Licence : Certificat Médical
2 – Nom : Prénom : Année de naissance : N° Licence : Certificat Médical

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement.

Joindre la photocopie de la licence FFA ou du certificat médical datant de moins de 1an.

Signature obligatoire :

Date limite d'envoi du courrier le 5 janvier 2012

Payable par chèque libellé à l'ordre de «Sport Passion Organisation»
Boite Postale 50085 VINCENNES CEDEX 94303

Attention aux retardataires : Aucune inscription sur place ne peut avoir lieu le jour de la course !