Sport Passion Organisation - Les Chasseurs de Temps

La Course des Chasseurs de Temps
23 septembre 2012

Course en individuel

7Km "La Féminine": 10 €	7Km : 10 €	14Km : 15€	21Km : 18€
Nom : Prénom : Année de naissance : Sexe : M F Certificat Médical
Adresse : Code postal : Ville :
Téléphone : Email : Entreprise :
Club FFA: N° Club FFA : N° Licence FFA: Chrono / 10Km :

Course en duo ou trio

14Km DUO : 18€	21Km TRIO : 27€
1 – Nom : Prénom : Année de naissance : N° Licence FFA: Certificat Médical
2 – Nom : Prénom : Année de naissance : N° Licence FFA: Certificat Médical
3 – Nom : Prénom : Année de naissance : N° Licence FFA: Certificat Médical
• Adresse de l'un des équipiers :
Adresse : Code postal : Ville :
Téléphone : Email : Sexe : M F
Club FFA: Entreprise :

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement.

Joindre la photocopie de la licence FFA ou du certificat médical datant de moins de 1an.

Signature obligatoire :

Date limite d'envoi 4 Septembre 2011

Payable par chèque libellé à l'ordre de «Sport Passion Organisation»
Boite Postale 50085 VINCENNES CEDEX 94303

Attention aux retardataires : Aucune inscription sur place ne peut avoir lieu le jour de la course !